Konzeption - Übergangsweise substitutionsgestützte Kombinationsbehandlung für Opiatabhängige in der Therapeutischen Einrichtung auf der Lenzwiese

Autor: Uli Claussen, Dr. Dieter Kunz

 Einleitung

Die medizinische Rehabilitation der Opiatabhängigkeit stellt Herausforderungen an Behandlungskonzept, Mitarbeiter/innen und Therapieführung dar,  insbesondere die Rehabilitation Substituierter stellt insofern eine darüber hinaus gehende Schwierigkeit dar, dass durch die oft langjährige Substitution Suchtverläufe und Lebensführung Opiatabhängiger zusätzlich negativ geprägt werden.

Häufig bestehen bei Substituierten neben der Opioidabhängigkeit als primärer Diagnose weitere Abhängigkeiten von Suchtmitteln, die mit behandelt werden müssen. Häufige weitere Diagnosen sind:

  • F10.2 Störungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom
  • F12.2 Störungen durch Cannabinoide, Abhängigkeitssyndrom
  • F13.2 Störungen durch Sedativa oder Hypnotika, Abhängigkeitssyndrom
  • F14.2 Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyndrom
  • F15.2 Störungen durch Stimulantien einschließlich Koffein, Abhängigkeitssyndrom
  • F19.1 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen, schädlicher Gebrauch

Der Konsum weiterer psychoaktiver Substanzen scheint bei substituierten Opiatabhängigen eher die Regel als die Ausnahme zu sein. In der PREMOS-Studie (Wittchen, Bühringer und Rehm, 2011) wird klinisch bedeutsamer Beikonsum (ohne Cannabis) bei 38,0% der untersuchten Patientinnen und Patienten festgestellt, unter Einbezug von Cannabis bei 59,5%. Hierbei wird nicht mitgeteilt ob weitere Abhängigkeiten bestehen, oder ein gelegentlicher Beigebrauch der untersuchten Substanzen. Mit Blick auf steigende Zahlen neuer psychoaktiver Substanzen (z.B. EMCDDA, 2015) ist nicht von einer vollständigen Nachweisbarkeit konsumierter Drogen auszugehen.

Die Befunde der 2010 publizierten und über einen Zeitraum von 5 Jahren durchgeführten PREMOS-Studie zum Langzeitverlauf der Opiatsubstitution belegen, dass das Therapieziel langfristiger Abstinenz unter der im durchschnittlichen Setting von Arztpraxen und Ambulanzen durchgeführten Substitution ohne spezifische suchtrehabilitative Unterstützung empirisch nicht haltbar ist. Gleichzeitig erwies sich in der Langzeituntersuchung, dass eine Abstinenzforcierung unter der Substitution zu schlechteren Behandlungsergebnissen führt: erhöhte Mortalität, instabiler Substitutionsverlauf und erhöhte Abbruchraten.

Die übergangsweise substitutionsgestützte Rehabilitation der Opiatabhängigkeit ist mit Blick auf ihre Effektivität bisher wenig untersucht. In eigenen Evaluationen (Claussen 2013, 2015) konnten wir feststellen, dass eine vollständige Abstinenz von Opiaten nicht immer erreicht werden kann. Gründe dafür liegen im häufig vorzeitigen Behandlungsende bei Opiatabhängigen durch Abbruch oder aus disziplinarischen Anlässen. Ein häufiger Grund für eine vorzeitige Beendigung der Rehabilitation Opiatabhängiger ist erneuter Gebrauch von psychoaktiven Substanzen in zeitlicher Nähe zum Ausdosieren des Substitutionsmittels.

Patientinnen und Patienten entscheiden sich häufig gegen einen Ausstieg aus der Substitution und wollen eine Rehabilitation in Anspruch nehmen. Wird diese Entscheidung erst während der laufenden Rehabilitation getroffen oder mitgeteilt, wird das zentrale Ziel der laufenden Reha aufgegeben und der Behandlungsplan verändert. Bei einigen Patienten erscheint das Ausdosieren aus ärztlicher Sicht aktuell nicht sinnvoll und die Substitution sollte zunächst beibehalten werden.

Die genaue Klärung dieser Sachverhalte erfolgt häufig erst während der laufenden Rehabilitation, die angestrebte Klärung in einem ambulanten Vorgespräch kann nicht immer erreicht werden. Mit der hier beschriebenen Kombination von stationären und ambulanten Phasen einer Rehabilitation werden diese Probleme berücksichtigt. Die einzelnen Phasen sind mit genauen Zielen versehen, die mit den Patientinnen und Patienten rechtzeitig vor Phasenwechsel geplant werden. Es werden hier einzelne Modelle für den Ablauf der Reha vorgestellt, in denen diese Ziele ausgewiesen sind. Diese sollen noch individuell angepasst werden und erlauben eine gewisse Wahlmöglichkeit für den Ablauf der Rehabilitation. Dieses Vorgehen erhöht die Compliance der Patientinnen und Patienten. Inwieweit diese theoretisch hergeleiteten Modelle die Ergebnisqualität verbessern, soll fortlaufend evaluiert werden.

Zusammenfassend kann gesagt werden:

  • Substituierte Opiatabhängige sind höher belastet und haben einen höheren Hilfebedarf als nicht subsituierte Opiatabhängige.
  • Substitutionsbehandlung mit dem Ziel stabile Integration hat ihre Ziele nicht erreicht, die Folgen der Substitution müssen ihrerseits behandelt werden.
  • Deswegen muss die Behandlung so strukturiert werden, dass das vorrangige Ziel, die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit im Mittelpunkt steht. Dies ist bei der hohen Belastung der Klientel in einem ersten Schritt im stationären setting erfolgversprechend.
  • Die Zielsetzung der Ausdosierung ist nur längerfristig zu erreichen und bedarf der Strukturierung der Rehabilitation in stationäre und ambulante Phasen.

 Diese Konzeption bezieht ambulante und stationäre Behandlungsstrategien aufeinander.

 Zielgruppen, Indikation und Rehabilitationsziele

Dieses Behandlungsangebot ist vorgesehen für substituierte Opiatabhängige, die vollständige Abstinenz von Opiaten anstreben und diese in mehrfachen Versuchen bisher nicht stabil erreichen konnten. Eine Kombinationsbehandlung kommt insbesondere in Frage, wenn:

  • die Rehabilitationsfähigkeit und die Persönlichkeit des Rehabilitanden (ggf. durch Vorerfahrung) soweit ausgeprägt sind, dass die Kombination stationärer und ambulanter Intervention von diesem aktiv genutzt werden kann,
  • die sozialen Voraussetzungen (Bindungen, Stützsysteme, soziale Strukturen) vorhanden sind, diese aber im ambulanten setting wegen Rückfälligkeit und/oder anderer suchtmittelbedingter Krisen vorübergehend nicht zur Stabilisierung genutzt werden können,
  • Distanz vom sozialen Umfeld vorübergehend erforderlich ist und während der ambulanten Phase ein geeigneter Wohnort besteht,
  • die Störungen auf psychischem, körperlichem und sozialem Gebiet nach Stabilisierung im Verlauf der stationären Phase voraussichtlich in ambulanten Rehabilitationsformen erfolgreich mit spezifischen Zielsetzungen weiterbehandelt werden können,
  • der Rehabilitand nicht durchgehend ein intensives und strukturiertes Behandlungsangebot benötigt und befähigt wird, in den therapiefreien Zeiten der ambulanten Phase stabil abstinent bzw. beigebrauchsfrei zu leben.

Ziele der vorliegenden Konzeption sind

  • Möglichst dauerhaftes Erhalten bzw. Wiederherstellen der Erwerbsfähigkeit
  • Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
  • Beheben und Ausgleichen körperlicher und seelischer Störungen
  • Wiedereingliederung in das Leben in der Gemeinschaft
  • Erreichen vollständiger Abstinenz von Opiaten,
    inklusive der vollständigen Ausdosierung des Substitutionsmittels

Für die unterschiedlichen Rehabilitationsformen werden individuell jeweils spezifische Rehabilitationsziele benannt.

Gesamtplanung

Sollte die Kombinationsbehandlung für einen Patienten geeignet erscheinen, wird während der Durchführung des Modellprojekts der Koordinator für Rehabilitation einbezogen, prüft die Anfrage und plant das Vorgehen in Abstimmung mit den beteiligten Einrichtungen. Für die Modellphase wird Herr Ulrich Claussen, Diplompsychologe als Koordinator für Rehabilitation benannt.

Zu Beginn der Rehabilitation werden die Behandlungsziele mit dem Patienten abgestimmt und schriftlich in einer Reha-Gesamtplanung festgehalten. Diese Gesamtplanung enthält auch den Zeitpunkt des geplanten Wechsels in die ambulante Rehabilitation und die Einrichtung, die für die ambulante Rehabilitation vorgesehen ist. Gleichzeitig wird die Zustimmung zur Übermittlung des ärztlichen Abschlussberichtes an die weiter behandelnde Stelle eingeholt. Für den Fall einer vorzeitigen bzw. irregulären Beendigung werden zudem Stellen für weitere Behandlung und Beratung geplant. Die beteiligten Stellen werden zeitnah über die aktuelle Gesamtplanung informiert.

Für die Rehabilitation substituierter Opiatabhängiger stellen wir in Ergänzung zur stationären, übergangsweise substitutionsgestützten Rehabilitation die folgenden drei Modelle einer Kombinationsbehandlung vor. Diese sehen Kombinationen von stationären und ambulanten Phasen der Rehabilitation vor, die mit je eigenen Zielen und voraussichtlichen Behandlungsdauern versehen sind. Bei der Planung wurden auch erwerbsbezogene Ziele für jede einzelne Phase entwickelt, um einen Erwerbsbezug der Rehabilitation zu gewährleisten. Im Vorfeld einer Rehabilitation soll die Entscheidung für eine dieser Varianten erfolgen, damit die beteiligten Stellen entsprechend nahtlose Übergänge zwischen den einzelnen Phasen planen können.

Im Folgenden werden drei Modelle vorgestellt, die jeweils mit einer stationären Phase der Rehabilitation beginnen. Dies ist erforderlich, da die Substitution im ambulanten Setting oft nicht zu stabiler Integration führt und Beigebrauchsfreiheit zumeist nicht erreicht werden kann. Häufig ist eine tragfähige Alltagsorganisation erschwert, familiäre und soziale Beziehungen sind häufig nicht unterstützend, sondern stellen ihrerseits eine Rückfallgefährdung dar. Eine Aufnahme in das stationäre setting verbessert die Erfolgsprognose für die Rehabilitation.

 Modell 1 ambulante Weiterbehandlung

Vorrangig für BORA-Gruppe 1, 2 auch 3

Phase

Vorgehen

Dauer

Vorbereitung

Teilentzug unter Substitution in psychiatrischer Klinik, falls erforderlich

Ziel: Entzug aller Suchtmittel außer Substitution, ggf. Abdosieren auf erforderliche Eingangsdosis von 60mg Methadon oder äquivalente Dosis

Nach Erfordernis

Phase 1

Stationäre, übergangsweise substitutionsgestützte Reha

Ziel: vollständige Abstinenz, Ausdosieren des Substituts, Rückfallprävention

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Belastungserprobung nach Ausdosieren

Sechs Monate

Phase 2

ambulante Reha

Ziel: Stabilisierung der Abstinenz

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Wiedereingliederung in vorhandenen Arbeitsplatz, Arbeitsplatzsuche

Sechs Monate

(40+4 Therapie-Einheiten)

 

Dieses Modell kombiniert eine übergangsweise substitutionsgestützte stationäre Phase mit einer nahtlos anschließenden ambulanten Weiterbehandlung. Es ist vorrangig konzipiert für Erwerbstätige (BORA-Gruppen 1 und 2) und für dem Arbeitsmarkt nahe Stehende (BORA-Gruppe 3). Grundsätzliche erwerbsbezogene Ziele sind für dieses Angebot ausformuliert und werden während der Reha ebenso verfolgt wie die Ziele mit Bezug zur Abhängigkeit. Die Untergliederung der Ziele erlaubt eine Einschätzung, ob der geplante Übergang in die nächste Phase der Rehabilitation sinnvoll ist.

Während der stationären Phase erfolgt das vollständige Ausdosieren des Substitutionsmittels unter laufender ärztlicher Überwachung und mit suchttherapeutischer und psychotherapeutischer  Begleitung. Im Anschluss an das Ausdosieren muss je nach Verlauf eine Phase der psychophysischen Stabilisierung gewährleistet sein, bevor die Bewältigung von Arbeitsanforderungen in einer internen Belastungserprobung trainiert werden kann. Bei erfolgreichem Verlauf der Belastungserprobung bessert sich die Prognose für eine erfolgreiche Wiedereingliederung in den vorhandenen Arbeitsplatz. Eine Verkürzung der stationären Phase kommt für substituierte Opiatabhängige nicht in Frage, da die körperliche und psychische Stabilisierung nach Erreichen der vollständigen Abstinenz ein hohes Rückfallrisiko mit sich bringt.

Während der anschließenden ambulanten Phase wird die Stabilisierung der Abstinenz am Wohnort unter realen Alltagsbedingungen begleitet. Sofern keine eigene Wohnung vorhanden ist, erfolgt die Betreuung in einer Betreuten Wohngemeinschaft. In dieser Phase finden regelmäßige Urinkontrollen statt durch Mitarbeiter der Beratungsstelle, die die ambulante Reha durchführt. Die Substitution wird durch den bereits vor Aufnahme substituierenden Arzt oder eine kooperierende Substitutionsambulanz vorgenommen.

In dieser Phase stehen die Wiedereingliederung in einen vorhandenen Arbeitsplatz bei Erwerbstätigen (BORA-Gruppe 1 und 2) im Vordergrund, Begleitung von stufenweiser Wiedereingliederung und Gespräche mit Betriebsangehörigen. Bei Erwerbslosen im ALG I-Bezug (BORA-Gruppe 3) sind Arbeitsplatzsuche, Bewerbungstraining und gegebenenfalls auch der Beginn einer neuen Arbeitsstelle zu begleiten und zu unterstützen.

Modell 2 Intervalltherapie I

Vorrangig für BORA 4 und 5

Phase

Vorgehen

Dauer

Vorbereitung

Teilentzug unter Substitution in psychiatrischer Klinik, falls erforderlich

Ziel: Entzug aller Suchtmittel außer Substitution, ggf. Abdosieren auf erforderliche Eingangsdosis von 60mg Methadon oder äquivalente Dosis

Nach Erfordernis

Phase 1

stationäre substitutionsgestützte Reha

Ziel: kein Beigebrauch zur Substitution (Teilabstinenz), Rückfallprävention

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Verbessern von Grundarbeitsfähigkeiten, sozialen Fähigkeiten und Selbstbild

Drei Monate

Phase 2

Fortsetzen der substitutionsgestützten Reha in ambulanter Form

Ziel: Stabilisierung der Teilabstinenz

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: berufliche Orientierung und Belastungserprobung unter Teilabstinenz

Drei bis sechs Monate

(40+4 Therapie-Einheiten)

Phase 3

Wiederaufnahme und Fortsetzen der übergangsweise substitutionsgestützte Reha in stationärer Form

Ziel: vollständige Abstinenz, Ausdosieren des Substituts

Drei Monate

Phase 4
(optional)

Adaption (ohne Substitution)

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Belastungserprobung unter vollständiger Abstinenz

Drei Monate

Nachsorge

Ggf. Möglichkeit der ambulanten Nachsorge

 

 

Die Intervalltherapie I und II sind konzipiert für Abhängige, bei denen die soziale und berufliche Desintegration weiter fortgeschritten ist. Diese Gruppe ist typischerweise langzeitarbeitslos (BORA-Gruppe 4, auch 5), die Abhängigkeit beeinträchtigt auf Grund von Dauer und Schwere die Grundarbeitsfähigkeiten und die Eingliederung in Erwerbstätigkeit schwer. Häufig finden sich in dieser Gruppe stark chronifizierte Abhängigkeitskranke, oft auch mit langjähriger Substitution und bisher erfolglosen Behandlungsversuchen in Richtung auf eine völlige Abstinenz.

 

Modell 3 Intervalltherapie II

Vorrangig für BORA-Gruppen 4 und 5Die Intervalltherapie II unterscheidet sich von dem anderen Modell der Intervalltherapie nur dahingehend, dass die Ausdosierung des Substitutionsmittels gegen Ende der ambulanten Phase 2 in einer stationären Entzugsbehandlung erfolgt. Diese Option soll eine Wahlmöglichkeit eröffnen, ob die Ausdosierung eher therapeutisch begleitet langsam erfolgen soll (Phase 3 der Intervalltherapie I), oder ob die Reha nach vollständigem Entzug nur für die psychophysische Regeneration und anschließende Stabilisierung der vollständigen Abstinenz genutzt werden soll.

 Modell 3 Intervalltherapie II

Vorrangig für BORA-Gruppen 4 und 5

Phase

Vorgehen

Dauer

Vorbereitung

Teilentzug unter Substitution in psychiatrischer Klinik, falls erforderlich

Ziel: Entzug aller Suchtmittel außer Substitution, ggf. Abdosieren auf erforderliche Eingangsdosis von 60mg Methadon oder äquivalente Dosis

Nach Erfordernis

Phase 1

stationäre substitutionsgestützte Reha

Ziel: Teilabstinenz, Rückfallprävention

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Verbessern von Grundarbeitsfähigkeiten, sozialen Fähigkeiten und Selbstbild

Drei Monate

Phase 2

Fortsetzen der substitutionsgestützten Reha in ambulanter Form

Ziel: Stabilisierung der Teilabstinenz

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: berufliche Orientierung und Belastungserprobung unter Teilabstinenz

Gegen Ende von Phase 2 Entzugsbehandlung mit Entzug des Substitutionsmittels

Drei bis sechs Monate

(40+4 Therapie-Einheiten)

Phase 3

Wiederaufnahme der stationären Reha ohne Substitution

Ziel: Stabilisierung der vollständigen Abstinenz und Rückfallprävention

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Belastungserprobung unter vollständiger Abstinenz

Drei Monate

Phase 4
(optional)

Adaption ohne Substitution

Ziel im Hinblick auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit: Belastungserprobung unter vollständiger Abstinenz

Drei Monate

Nachsorge

Ggf. Möglichkeit der ambulanten Nachsorge

 

 

Kooperation und Koordination

Bei einer Kombinationsbehandlung kommt der Abstimmung der beteiligten Einrichtungen, der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eine ebenso hohe Bedeutung zu wie der Passgenauigkeit der Angebote für die Patientinnen und Patienten. Dies macht eine Gesamtkoordination des Fallmanagements in den beteiligten Angeboten über den gesamten Rehabilitationsprozess hinweg erforderlich. Übergänge sollen nach Möglichkeit immer nahtlos erfolgen.

Beteiligte Einrichtungen

Therapeutische Einrichtung Auf der Lenzwiese, Höchst-Hassenroth: Übergangsweise substitutionsgestützte Rehabilitation für Opiatabhängige, stationäre Phase.

Suchthilfezentrum Bleichstraße, Frankfurt am Main: substitutionsgestützte Rehabilitation, ambulante Phase.

Im Folgenden werden einige Instrumente zur Abstimmung der Behandlung zwischen beteiligten Einrichtungen vorgestellt. In Übergabekonferenzen und Fallkonferenzen werden Schnittstellen zwischen den Einrichtungen überbrückt, Ziele und Inhalte der nächsten Rehabilitationsphase auf die Gesamtplanung abgestimmt.

Übergabekonferenz

Übergabekonferenzen der an der Behandlung beteiligten Einrichtungen erfolgen innerhalb der letzten 14 Tage vor Wechsel in die andere Behandlungsform. Es nehmen teil der Rehabilitand bzw. die Rehabilitandin, Behandler/innen aus beiden Einrichtungen sowie der/die zugeordnete Fallmanager/in. Die Übergabekonferenzen erfolgen persönlich oder telefonisch. In den Übergabekonferenzen wird der Übergang in die nächste Phase der Rehabilitation besprochen und Einschätzungen zum Grad der erreichten (Teil-) Ziele aus dem Reha-Gesamtplan ausgetauscht.

Fallkonferenz

In einrichtungsübergreifende Fallkonferenzen werden Fälle eingebracht, in denen die verantwortlichen Behandler der am Rehabilitationsprozess beteiligten Einrichtungen in regelmäßigen Abständen den bisherigen, aktuellen und weiter geplanten Rehabilitationsverlauf in Bezug auf den Rehabilitanden besprechen und die nächsten Behandlungsschritte planen. Die am Reha-Prozess beteiligten Einrichtungen informieren sich jeweils gegenseitig zeitnah über Beginn und Ende einer laufenden Behandlungsmaßnahme sowie wesentliche Änderungen im Verlauf.

Die Fallkonferenzen werden von Diplompsychologe Ulrich Claussen, Koordinator für ambulante und stationäre Rehabilitation geleitet und finden mit fachärztlicher Beteiligung statt. Hier werden übergangsweise substitutionsgestützte Kombinationsbehandlungen geplant, Voraussetzungen für die Behandlung geprüft und Behandlungen gegebenenfalls angepasst.

Dokumentation und Entlassungsbericht

Die Dokumentation der medizinischen Rehabilitation erfolgt in einem fortlaufenden, phasenübergreifenden Entlassungsbericht. Die weiterführende Rehabilitationseinrichtung kann sich auf die diagnostischen und anamnestischen Angaben der vorbehandelnden Rehabilitationseinrichtung stützen und muss diese nicht nochmals erheben.

Der fortlaufende Entlassungsbericht dokumentiert zu jedem Wechsel die bis zu diesem Zeitpunkt erreichten Teilziele (nach der Reha-Gesamtplanung) und wird zeitnah der weiterbehandelnden Rehabilitationseinrichtung und dem Rehabilitationsträger übermittelt.

Die einzelnen Teile des phasenübergreifenden Entlassungsberichtes werden so verfasst, dass sie der für die jeweilige Phase verantwortlichen Rehabilitationseinrichtung eindeutig zugeordnet werden können. Die Texte im Entlassungsbericht zu den vorangegangenen Phasen werden unverändert übernommen. Abweichende Einschätzungen werden in dem entsprechenden Gliederungspunkt mit Kennzeichnung der eigenen Phase erfasst.

Die Erfassung von Leistungen nach der KTL erfolgt bei Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers gesondert für jede Phase auf Blatt 1b und wird zum Phasenwechsel an den Rentenversicherungsträger geschickt (gleiches gilt für die Datenerfassung und den Versand von Blatt 1 und 1a).

Die Rehabilitationseinrichtung der letzten Phase übermittelt nach Beendigung der Kombinationsbehandlung dem Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen den abgeschlossenen Entlassungsbericht. Auch mit irregulärem Ende der Behandlung wird ein Entlassbericht durch die letzte behandelnde Einrichtung fällig.

Qualitätssicherung

Qualitätszirkel

In einem Qualitätszirkel werden sowohl best-practice Fälle als auch gescheiterte Reha-Prozesse ausgewertet, um ein fortlaufendes Lernen für die beteiligten Behandler/innen zu gewährleisten. Hier sollen auch organisatorische Abläufe verbessert und Schnittstellenprobleme verbessert werden. In internen Audits werden die vereinbarten Prozesse und Abläufe der Kombitherapie einschließlich der Schnittstellen überprüft und Verbesserungsmaßnahmen festgelegt, die Externe Auditierung nach DIN EN ISO 9001:2008 dient der weiteren Optimierung.

Controlling und Evaluation

Reha-Gesamtplan, Beginn, Verlauf und Ende von Behandlungsmaßnahmen unterliegen einem Controlling und werden laufend evaluiert mit Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung der Rehabilitation im Netzwerk. Im Einzelnen werden u.a. vorzeitige und reguläre Beendigungen, Gründe für Behandlungsabbrüche, Gesamtdauer und Dauer der verschiedenen Rehabilitationsabschnitte dokumentiert und untersucht. Grundlage der Evaluation sind die in während der Rehabilitation erhobenen Basisdaten zur Klientel sowie die Verlaufsdaten zur Kombibehandlung.